Sterk

Samen met zijn vrouw loopt hij naar de uitgang. Hij lijkt wat onrustig. Ik kan het me wel enigszins voorstellen aangezien ze net de spreekkamer van een oncoloog komen uitgewandeld. Het stel is gebruind. Ze zijn vast net terug van een wintersportvakantie of exotisch oord. Omdat zijn telefoon overduidelijk op microfoon staat, kan iedereen van het gesprek dat hij op dit moment voert, meegenieten. De laatste behandeling (chemotherapie) zal binnenkort volgen. Maar daarvoor moet eerst de PET-scan worden afgewacht. Er wordt aan de andere kant van de lijn gevraagd hoe het nu gaat.

‘Het is allemaal heel goed gegaan’ hoor ik de man vertellen. ‘Dankzij zijn leuke vriendin’ hoor ik de vrouw er grappend achteraan zeggen. Ze lijken bijna in een jolige stemming. Ze ronden het gesprek snel af, en lopen hand in hand naar buiten. Dit bezoek aan het ziekenhuis lijkt deze twee mensen niet veel narigheid te hebben bezorgd. Ik moet lachen en zie dat de mensen om mij heen ook van hen hebben genoten.

Voor me zit op dit moment een stel waarvan de vrouw net terug komt met een kopje heet water. ‘Heb je niet iets voor mij meegenomen?’, vraagt haar man. Ze kijkt geërgerd en zegt dat hij ook helemaal niks heeft gevraagd. Ze moppert wat door en van haar man krijg ik een verontschuldigende knipoog. Het is duidelijk: Deze mensen zitten in spanning van wat er komen gaat. Ze lijken niet tot een gesprek in staat en staren op dit moment vooral voor zich uit.

Naast me zit een ander stel. Ze zaten al aan deze tafel toen ik hier ging zitten en dat is inmiddels al weer een behoorlijke tijd geleden. Beiden hebben een puzzelboekje waar ze rustig in door blijven puzzelen. Van wat er om hen heen gebeurd maken deze twee mensen weinig mee. In het boekje van de man kan ik meekijken, en de pagina die aanvankelijk helemaal leeg was, is inmiddels al behoorlijk vol gepend.

Ik zie een patiënt binnenkomen die door de gastvrouw wordt herkend. Ze spreken dezelfde taal, het lijkt op Pools. Ze blijven druk met elkaar in gesprek en de gastvrouw brengt haar naar een van de spreekkamers achterin de zaal. Na ongeveer 20 minuten zie ik haar terugkomen. Ze nemen hartelijk afscheid.

Allemaal zijn deze patiënten ziek. Allemaal hebben zij een vorm van kanker. En in deze hal heb ik al kunnen zien hoezeer deze patiënten verschillen en anders met hun ziekte omgaan. Ik weet niet of zij een vorm van kanker hebben die wel of niet meer te genezen is. Maar ik hoop van harte dat alles goed geregeld is, dat zij geen last hebben van bureaucratie, en dat zij op 1 dag meerdere zorgprofessionals te spreken zullen krijgen. En wanneer dat niet het geval is ga ik ervan uit dat hier gemakkelijk en snel een mouw aan te passen zal zijn.

Dat gun ik hen - allemaal.       

 

   

 

Keep it up

… “Dit is een patiënt die zelf gestart is met een dieet. Hij wil het liefst geen medicatie en heeft er veel voor over om zijn bloedglucose- en cholesterolwaarden naar beneden te brengen.” Ik zie een man van middelbare leeftijd, verzorgd, geen overmatig overgewicht, geen stereotiep beeld van een hart- en vaat patiënt. Hij is heel gemotiveerd, en weet meer van de suikers die er in de verschillende fruitsoorten zitten dan ikzelf. Hij eet daarom ook bewust geen mango’s.

Ik heb respect dat hij dit volhoudt, en blijkbaar heeft het ook effect: Zijn bloedwaarden blijken dit bezoek allemaal mooi gedaald. Deze periode van 3 maanden hebben al een duidelijk effect op zijn gezondheid. Ik zie de lach op het gezicht van de man verschijnen wanneer hij deze uitslag hoort en ziet. Het idee dat hij hier met zijn dieet invloed op heeft gehad doet hem goed. Natuurlijk zijn dit de patiënten die hier ook toe te bewegen zijn, veel patiënten komen niet eens op het spreekuur. Maar toch blijkt het aantal CVRM-patiënten de afgelopen tijd te zijn toegenomen: Ergens aandacht aan geven werkt. Alle patiënten die ik zie zijn gemotiveerd, en met een groot verlangen voor snelle verbetering en verandering van de situatie; ze zouden de klok er het liefst al iets op vooruit zetten.

… Het tegenovergestelde van het niet inzetten van medicatie is net zo interessant; de continue besluitvorming over doorgaan met behandeling, en de langetermijneffecten zijn voor zowel de arts/verpleegkundige als patiënt blijvend onderwerp van discussie.

Ik zie een patiënt zitten in de wachtkamer. Een patiënt die al verschillende kuren heeft gehad, en voor wie doorgaan op dit moment nog de default is. Ze vertelt me dat ze nog niet weet wanneer ze zou willen stoppen; ze heeft er wel criteria voor, maar realiseert zich ook dat ze die t.z.t. mogelijk zal bijstellen. Zij weet heel goed dat haar brein zich weer aan een nieuwe situatie zal aanpassen. Het is een kunst om als patiënt en zorgverlener samen die balans te vinden in wanneer het wel of niet goed is om te stoppen met verdere behandeling. Vooral wanneer je in een lang behandeltraject zit, zoals vaak het geval is bij kanker. Dat maakt o.a. dat er nu ook steeds meer onderzoek gedaan wordt naar de lange termijn effecten (van medicatie) bij de behandeling van kanker. Patiënten leven steeds langer met hun ziekte, en daarmee wordt het risico op lange termijn effecten ook steeds groter. Ook voor het hart!

Screening, monitoring en risicomanagement; we weten steeds meer en kunnen daardoor ook steeds meer. Hoe mooi is het wanneer deze disciplines in de toekomst steeds meer met de (reguliere) geneeskunde verenigd zullen worden. Vooral wanneer ziektes door nieuwe ontwikkelingen chronische vormen gaan aannemen. Take the risk!

Zie o.a.

- www.nfk.nl

- www.iknl.nl

- www.sickofsmoking.nl

-Risk and Temporal Changes of Heart Failure Among 5-Year Childhood Cancer Survivors: a DCOG-LATER Study. Feijen EAML, Font-Gonzalez A, Van der Pal HJH, Kok WEM, Geskus RB, Ronckers CM, Bresters D, van Dalen EC, van Dulmen-den Broeder E, van den Berg MH, van der Heiden-van der Loo M, van den Heuvel-Eibrink MM, van Leeuwen FE, Loonen JJ, Neggers SJCMM, Versluys ABB, Tissing WJE, Kremer LCM; DCOG‐LATER Study Group. J Am Heart Assoc. 2019 Jan 8;8(1):e009122. doi: 10.1161/JAHA.118.009122.

- Primary cervical screening with high risk human papillomavirus testing: observational study. Rebolj M, Rimmer J, Denton K, Tidy J, Mathews C, Ellis K, Smith J, Evans C, Giles T, Frew V, Tyler X, Sargent A, Parker J, Holbrook M, Hunt K, Tidbury P, Levine T, Smith D, Patnick J, Stubbs R, Moss S, Kitchener H. BMJ. 2019 Feb 6;364:l240. doi: 10.1136/bmj.l240.

-Physical problems, functional limitations, and preferences for physical therapist-guided exercise programs among Dutch patients with metastatic breast cancer: a mixed methods study. Ten Tusscher MR, Groen WG, Geleijn E, Sonke GS, Konings IR, Van der Vorst MJ, van Zweeden A, Aaronson NK, Stuiver MM. Support Care Cancer. 2019 Jan 4. doi: 10.1007/s00520-018-4619-x.

Cultuur

… Het is al even geleden. Achterin het lokaal zat ik, en ik sprak met een van mijn medestudenten over een tentamen voor de opleiding geneeskunde. Ik vroeg hoe het laatste tentamen was verlopen. Of het goed was gegaan. Ik zie nog voor me hoe ze haar telefoon pakte en hier iets in tikt: een 5.2. Ze durft het me niet hardop te vertellen. Het voorval is me nog lang bijgebleven.

… Ik spreek met een van mijn medestudenten over het verloop van de coschappen. Behalve ‘het is wel pittig’ of ‘leuk’, wordt er meestal niet veel over gerept. Bij doorpraten hoor ik dat het ook wel lastig was. De rapportage in het medisch dossier moest bijvoorbeeld steeds weer anders, afhankelijk van de arts-assistent die er die dag aanwezig was. Ze had eigenlijk een weekje eerder vakantie moeten hebben; Ze merkt dat ze niet meer zo helder was.

… Ik spreek met een van mijn medestudenten over de grote visites op de afdeling. Dit zijn de 1 of 2-wekelijkse bezoeken die er samen met de arts-assistenten en een van de opleiders op de afdeling wordt gemaakt. Alle bedden worden dan langsgelopen. Hij worstelt met het feit dat er soms over in plaats van met patiënten wordt gepraat in dit soort situaties. Een opmerking hierover valt niet altijd lekker.

Dit zijn geen onbekende verhalen. Het zijn situaties die daadwerkelijk voor kunnen komen tijdens de opleiding. Maar is het dan ook niet logisch dat een thema wat voor velen ook als zwaar, onbekend en met taboe wordt omgeven ook niet altijd veelvuldig aan de orde wordt gesteld? Ik bedoel hiermee de laatste levensfase en de dood. Dat deze patiënten op de afdeling liggen en in de spreekkamer komen is helder. Het is alleen de vraag in hoeverre er voldoende ruimte is om deze thematiek ook zelf aan te kaarten. Omdat er vaak zo weinig tijd is, en er snel gehandeld moet worden, gaat die tijd toch vooral uit naar het afhandelen van bestaande regelgeving. Ook bij het overlijden van een patiënt komt veel kijken. Maar, hoe belangrijk is het om juist op dit moment ook aandacht te besteden aan die andere aspecten van de geneeskunde? De nazorg van naasten is dan cruciaal! Ook de impact die een overlijden kan hebben op zorgverleners die lang voor deze patiënte hebben gezorgd kan heel groot zijn. Extra reflectie en educatie over deze vaak lastige momenten kunnen je ook in andere situaties helpen om stil te staan bij de patiënt. Situaties die voor jou als zorgverlener na maanden ziekenhuis geheel vanzelfsprekend zijn geworden. Maar dat eigenlijk niet zouden moeten zijn.

Heel mooi dat hier vanaf volgend jaar meer aan gewerkt zal gaan worden binnen de opleiding!        

Zie ook:

https://sanderdehosson.webnode.nl/opleiding/ [met overige referenties] 

van der Wel MC, Sonke GS, Keijzers G. Kritische dokters en cognitieve bias. NTvG; 2018;162:D3604

Het verhaal achter de patient

‘Wat is er gebeurd?’ Ze is jong, niet ouder dan 15-16 jaar. We zien haar op de huisartsenpost met meerdere hoofdwonden. Als boerendochter was het bezoekje aan de koeien vanochtend onderdeel van haar dagelijkse ritueel, maar ineens lag in plaats van stond ze tussen die koeien. Ze weet zelf ook niet hoe het gekomen is, ze is ook even buiten bewustzijn geweest. Haar moeder is nu bij haar. De moeder kijkt bezorgd. En tegelijkertijd zie ik een droevige blik in haar ogen. Ze vertelt dat Mara vanochtend niet gegeten heeft, zoals wel vaker het geval is in de ochtend. Een echte puber, schiet er door mijn hoofd.

We bekijken de wonden. We verdoven. We hechten. Met donker haar dat bijna dezelfde kleur als het hechtdraad heeft, en dat ook nog eens in grote hoeveelheden aanwezig is, is dat wel een uitdaging. Iedereen is rustig, en traag maar gestaag worden de wonden op Mara’s hoofd gedicht. Om het resultaat zo optimaal mogelijk te laten zijn, willen we de wond op haar voorhoofd plakken. We gaan ook voor een cosmetisch resultaat. Ik ga de lijm halen. Wanneer ik terugkom zie ik Mara huilen en ik vraag haar wat er is. ’Het heeft hier niks mee te maken’, zegt ze. ‘Ik moet aan mijn vader denken.’  Haar moeder zegt rustig: ‘Hij is 2 weken geleden overleden, na 2 jaar kanker te hebben gehad.’ Tot nu toe hebben we vooral assertieve jongens en meisjes gezien die op het voetbal en hockeyveld vaak een schop hadden gekregen. Dat waren gesprekken van een andere orde.

Ik vraag wat voor kanker het was. En of het afscheid mooi is geweest. Dat was het zeker. En dankzij de behandelingen hebben ze uiteindelijk veel langer van hem kunnen genieten dan aanvankelijk verwacht. Wat kan ik me ineens voorstellen dat je ‘out’ gaat tussen de koeien. Vooral nadat we de hele lage bloeddruk van dit meisje hebben gemeten. Zonder deze ingrijpende gebeurtenis is het ook niet gek dat er zoiets gebeurt bij een meisje van haar leeftijd.

Verder praten we niet over haar vader. We handelen alles zo snel en goed mogelijk af. ‘Was je nog van plan iets te doen vandaag?’ vragen we Mara. ‘Naar de koeien’, lacht ze, als boerendochter is dat een vast onderdeel van haar werkzaamheden op de zaterdagmiddag. En in afwezigheid van haar vader misschien nog wel meer. ‘En vanavond een feestje’. Ze lijkt weer redelijk hersteld met hernieuwde levenslust.

Nee, verdere diagnostiek lijkt niet op zijn plaats. Het waren de omstandigheden. Met hetzelfde gemak staat zij vermoedelijk vanmiddag weer tussen die koeien. En net zoals deze moeder en dochter de draad weer oppakken, gaan wij door naar de volgende patiënte: een jonge vrouw die in een meidoornstruik is gevallen na over een boomwortel te zijn gestruikeld. Ook zij zit vol plannen voor de zaterdagmiddag en avond. Ook hier proberen we de patiënte zoveel mogelijk te ondersteunen om die plannen in vervulling te laten gaan.

Is dat ‘medicine’? Is dat ‘care’? Het sluit in ieder geval aan bij het centraal stellen van de patiënt. Dat deze tweede patiënte vanwege andere verplichtingen pas later op de middag die tweede pil in kan nemen wordt prima bevonden. Ook zo gaat het lukken. En waarschijnlijk met zelfs een beter resultaat, omdat zij niet door andere dingen belemmerd wordt. Dat is voor mij geneeskunde ten top, en wanneer hier naast de patiënt ook de zorgverlener in mee wordt genomen helemaal. Ook voor hen geldt dat zij soms af moeten wijken van de standaard, en ‘verloren’ tijd bijvoorbeeld inhalen op andere momenten (waar zij zelf al verschillende oplossingen voor hebben bedacht). Ook hier geldt dat het verhaal belangrijk is. En vertrouwen.

Terugkijken

Het is algemeen bekend: Wanneer je ontspant, kun je ook beter terugkijken. Ik kijk terug op 6 weken chirurgie: boeiend, intens, inspirerend, frustrerend en wat al niet meer. Je maakt soms zonder blikken of blozen dagen van 12 uur. Dat hoort erbij: Hard werken!

Maar ik kijk niet alleen terug op de chirurgie in deze 6 weken. Ik kijk ook terug op de geneeskunde. Nog steeds is er geen vak wat ik liever wil beoefenen dan dit. Nog steeds is het ziekenhuis voor mij een mooie en intrigerende plek. En na dit coschap realiseer ik me de afhankelijke en kwetsbare positie waarin patiënten zich bevinden des te meer:

Ik denk aan de patiënten met gebroken tenen op de SEH en die met een enkel tape-je gemakkelijk weer op weg werden geholpen. Ik denk aan de patiënten die na een zware operatie op de IC kwamen te liggen, en die ik veel terug zag komen op de overdracht. Hoe zal het gaan met die patiënt die alleen nog maar op zijn buik kon liggen? Ligt hij inmiddels weer op zijn rug? Gaat het beter, is hij al bij bewustzijn? Hoe gaat het met die patiënt die niet naar zijn eigen geamputeerde tenen durfde te kijken? Ook ik vond de aanblik niet echt prettig, en de sterke lucht rook je al van verre. Is deze man hier inmiddels overheen gestapt, is de wond aan het helen? Hoe gaat het met die patiënt met een gebroken heup die licht delirant en dement was en aan het wachten op een plekje in het verzorgingstehuis? Wat een moeilijke situatie moet het zijn wanneer je langzaam zelf begint te realiseren dat je dement begint te worden, voor zowel partner als patiënt. Ik denk terug aan de patiënt met ernstig vaat lijden, en bij wie de wond (voor een bypass) veel pijn gaf. Allemaal zijn zij kwetsbaar.

Ja, het is terugkijken maar ook realiseren hoe bijzonder het eigenlijk is om gezond te zijn. Om dat voor mijzelf te benadrukken loop ik deze week iedere ochtend in alle vroegte hard. Even los van het feit of dit wel of niet fysiek goed voor me is, heb ik genoten van de zonsopgang, de hardlopers die net als ik zo gek waren om in alle vroegte door de stad te rennen, en de eenden die ik verwoed een Turks brood zag verschansen in de rivier.

Ja, deze periode doet mij realiseren dat dit is wat ik wil worden - arts. In deze weken ook bij de vertrouwde oncologie. Voor mij een prachtige patiënten groep door de soms ‘zware’ thematiek die er behandeld moet worden, en hun vaak grote motivatie om (terecht!) nog iets van het leven te willen maken.

Respect

…Voor de artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners die ik de afgelopen tijd in de praktijk van dichterbij heb meegemaakt; voor de zorgverleners die zo veel en mooi werk verrichten; voor de zorgverleners die mij de afgelopen tijd weer hebben laten weten waar goede zorg om draait.

… Voor hun bevlogenheid, en door dag-in-dag-uit voor hun patiënten klaar te staan. Een werkdag van meer dan 8 uur is geen uitzondering. En toch, een dag vliegt voorbij. Soms wordt er sneller gehandeld dan wenselijk is, vanwege tijdgebrek. En soms worden er hierdoor fouten gemaakt, fouten die denk ik simpelweg niet te vermijden zijn.

… Voor hun teamwork, want misschien wordt er wel geklaagd maar als relatieve buitenstaander zie ik het in ieder geval meestal niet. Wanneer een chirurg een darm-resectie verkeerd heeft uitgevoerd, wordt de chirurg hiervoor aansprakelijk gesteld. Tenslotte hebben zij de incisie op de verkeerde plek gezet. Inmiddels weet ik hoeveel mensen hier nog meer bij betrokken zijn, iedereen deskundig op zijn/haar vakgebied. In een situatie als deze is het de chirurg die voor het tuchtrecht verschijnt. Ik snap dat voor een Inspectie concrete uitkomstmaten prettig zijn, maar het samenspel tussen alle specialismen/zorgverleners bepaalt uiteindelijk die daadwerkelijke succesrate!

… Voor hun betrokkenheid. Het is een klein en hecht wereldje wat denk ik cruciaal is voor het leveren van die goede zorg. Zorgverleners zorgen niet alleen goed voor hun patiënten, maar ook voor elkaar!

Overtuigen

Ik heb mevrouw X een paar weken geleden gezien op de afdeling. Ze was opgenomen met onder andere een infectie aan haar been. Dat ze hier een infuus antibiotica (AB) voor moest krijgen was tot daar aan toe, maar aan extra scans, daar wilde ze echt niet aan beginnen: ‘Aan mijn lijf geen polonaise’, was haar motto. Maar die scan was nodig om na te gaan of de infectie zich verder had verspreid. En als dat het geval was, betekende dat langer doorbehandelen met AB.

Mevrouw X was van middelbare leeftijd en een niet heel opvallende verschijning: ze had grijs haar met lichte krulletjes, een ietwat verbeten gezicht, en een middelbaar gewicht (een BMI van ongeveer 20-21). Mevrouw vertelde dat ze situaties waarin ze in het ziekenhuis was beland voor antibiotica al vaker had meegemaakt: Hoe langer ze in het ziekenhuis verbleef, hoe ellendiger ze zich zou gaan voelen: Naar huis, dat was wat nodig was en waar ze naar verlangde.

Ik hoorde en zag het aan. Het leek mij ook niet meer dan logisch dat er een scan uitgevoerd zou gaan worden. Met een beetje goede wil zouden we mevrouw hier toch wel van moeten kunnen overtuigen?

Dat was wat verschillende zorgverleners ook dachten. Ook haar naaste omgeving werd er actief bij betrokken: Samen met haar echtgenoot moest mevrouw toch wel over die streep getrokken kunnen worden. Verschillende artsen zetten hun beste beentje voor: alleen wanneer die scan gedaan zou worden kon worden beoordeeld of ze voor de lange of korte AB-kuur zou moeten gaan; alleen dán kon worden bepaald of ze lang of kort in het ziekenhuis zou moeten blijven; alleen dán kon er door hen goede zorg worden geleverd…

Mevrouw ligt nog steeds in het ziekenhuis. Deze week ben ik 2 keer bij haar langs gelopen en ik zie een andere vrouw liggen. De verbeten uitdrukking is op haar gezicht verdwenen. Hier ligt een vrouw in al haar kwetsbaarheid. Wanneer ik haar vraag hoe het gaat, zegt ze simpelweg ‘niet goed’. De roodheid op haar been is nog niet helemaal weg, de ontstekingsmarkers in haar bloed blijken wat te zijn gestegen, en ze weet niet wat ze met zichzelf aan moet.

Ook ik voel me onthand. Ik zie dat alle zorgverleners hun best doen om het deze vrouw naar haar zin te maken, en de best mogelijke zorg leveren. Toch pakt het niet helemaal goed uit, en komt wat deze vrouw op die eerste dag verkondigde daadwerkelijk uit: ze verslechtert, en ligt langer in het ziekenhuis dan aanvankelijk was gepland. Mevrouw is uiteindelijk wél overtuigd, en is akkoord gegaan met de scan. Wat was hierin goede zorg? Of misschien is dat geen goede vraag; en is het beter te zeggen dat er soms simpelweg geen goed of fout is.